TABAJO DE CAMPO 3 MASTECTOMIA 3

Bland K.I., Heuser L.S, Spratt J.S, Polk H.C.La paciente posmastectomía: cuidados de la herida.complicaciones y seguimiento.En: Strombeck J,Rosato F.Cirugía de la mama: diagnostico y tratamiento de las enfermedades de la mama.(ed) Barcelona: Salvat, 1990.p. 160-173

Cirugía plástica ibero-latinoamericana.Madrid: diciembre 2008 [consultado 1 de marzo 2011].Disponible en : http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=s0376-78922008000400007&script=sci_arttext

Secuelas de mastectomía subcutánea profiláctica: caso clínico

La mastectomía profiláctica se encuentra plenamente justificada para pacientes con riesgo elevado de cáncer mamario; los criterios para su indicación incluyen:

I.- Una o más familiares de primer grado (madre, hija, hermana) con antecedente de cáncer de mama durante la premenopausia. 2.-Dos o más familiares de primer grado con antecedentes de cáncer de mama en etapa postmenopáusica. 3.-Antecedentes de enfermedad macroquística, definida por la presencia de 5 o más quistes que han requerido aspiración. 4.-Antecedente de carcinoma lobular in situ demostrado por biopsia. 5.-Hiperplasia ductal atípica. 6.-Hiperplasia lobular atípica (1). Actualmente, las pacientes que presentan mutaciones en los genes BRCA1 o BRCA2 también tienen indicación para mastectomía subcutánea, con lo que reducen hasta un 100 % en riesgo de padecer un cáncer mamario (2).

En los inicios de la mastectomía profiláctica, se desconocía su efectividad y se juzgaba como una medida extrema, drástica y desesperada (3,4). Sin embargo, actualmente, se presenta una reducción del cáncer de mama en pacientes mastectomizadas de entre un 89,5 y un 100% (5-7).

La enfermedad macroquística es una alteración mamaria benigna caracterizada por la presencia de quistes con contenido líquido que se originan en la porción terminal de los conductos lobulares terminales de la mama, con una asociación de 2 a 4 veces mayor incidencia de cáncer en las pacientes afectadas (8-11).

El incremento en los casos de cáncer mamario, nos lleva en ocasiones a exagerar en las indicaciones de la mastectomía profiláctica; Chun et al refiren incluso (1) no haber encontrado un incremento estadísticamente significativo de carcinoma en pacientes con enfermedad macroquística, lo que nos alerta acerca de las indicaciones de la mastectomía subcutánea en relación a esta patología.

                                    

Caso clínico

Mujer de 26 años de edad, sin antecedentes familiares de cáncer mamario y con antecedentes personales de resección de fibroadenoma en mama derecha 4 meses antes de acudir a nuestro Servicio. Con éste único antecedente, se le propuso mastectomía subcutánea bilateral como "tratamiento preventivo" de un posible cáncer. La paciente no había sido suficientemente informada sobre las repercusiones de este procedimiento. No se le realizaron estudios de ecografía o mamografía complementarios, ni estudios genéticos de BRCA 1 ó 2.

A los 2 meses de la extirpación del fibroadenoma se le practicó mastectomía subcutánea bilateral en un hospital privado, por un médico oncólogo en colaboración con un cirujano plástico. En la misma intervención se le colocaron implantes mamarios de solución salina de 400 cc, redondos, texturizados, en plano subcutáneo. Cuando se le retiraron los puntos, presentó dehiscencia de herida en ambas mamas, practicándosele varios cierres secundarios sin resultado, padeciendo también eritema, aumento de la temperatura en ambas mamas y salida de material blanquecino por las heridas. En esa situación acude a nuestro Servicio; habían pasado 2 meses desde la mastectomía.

La paciente refería que no había solicitado unos implantes "tan grandes", ya que su volumen mamario tras la intervención era casi una copa más grande que el que tenía previamente (Fig. 1, 2).

Fig. 1. Vistas frontal y de tres cuartos de la paciente, 2 meses después de mastectomía subcutánea
bilateral profiláctica y colocación de prótesis redondas de solución salina de 400 cc.

Fig. 2. Vistas basales: exposición de implantes a través de heridas dehiscentes en ambos surcos submamario.

Se practicó tratamiento antibiótico por vía oral durante 48 horas y al tercer día, lavado quirúrgico y retirada de los implantes con regularización del borde de las heridas, sutura y colocación de drenajes en circuito cerrado que se mantuvieron durante 3 días (Fig. 3). Tres meses después se colocaron expansores mamarios redondos, texturizados, de 300 cc, con válvula integradas, en plano retromuscular. Se logró una expansión final de 320 cc y se mantuvieron durante 18 meses; aunque la sustitución de los expansores por prótesis estaba prevista a los 6 meses, la paciente rechazaba nuevas cirugías (Fig. 4). En este tiempo, comenzó a presentar dolor punzante en ambas mamas, por lo que finalmente accedió a la retirada de los expansores y a la colocación de implantes de gel de silicona de 295 cc, redondos y texturizados, mediante abordaje periareolar; se practicó también en este momento, liberación de los polos mamarios inferiores, disminución del tamaño del complejo pezón-areola y capsulotomía radial bilateral.

Fig. 3. Vistas frontal y de tres cuartos tras explantación de las prótesis.

Fig. 4. Vistas frontal y de tres cuartos tras colocación de expansores mamarios retromusculares
y expansión final de 320 cc.

En el postoperatorio, se administró tratamiento antibiótico y antiinflamatorio; al mes de la cirugía, se inició masaje manual y aplicación de ultrasonidos que se mantuvieron durante el 2º y el 3^er mes, seguidos de Endermología durante el 4º mes.

Dado que la paciente refería dolor punzante persistente, se añadió tratamiento con Colchicina durante 5 meses a dosis de 1 mg/día, que fue rebajada a 0,5 mg/día por intolerancia intestinal. Los 4 meses siguientes, fue tratada con Talidomida a dosis de 50 mg/día.

Dieciocho meses después de la colocación de los implantes, la paciente seguía refiriendo molestias dolorosas, sin embargo, clínicamente las mamas estaban blandas y en el estudio con ultrasonidos no aparecieron datos sugerentes de ruptura protésica ni de presencia de contractura capsular (Fig. 5, 6).

Fig. 5. Vistas frontal y de tres cuartos a los 18 meses, tras la retirada de los expansores y la colocación
de prótesis mamarias de gel de silicona, redondas, texturizadas, de 295 cc.

Fig. 6. Ecografía mamaria y mamografía a los 18 meses de la colocación de las prótesis.
No hay evidencia de contractura capsular o ruptura de los implantes.

A los 3 años, la paciente presentaba contractura capsular franca y dolor importante, pero no aceptó un nuevo tratamiento quirúrgico por cambio de residencia al interior del país (Fig. 7, 8). Un año más tarde, regresó solicitando tratamiento quirúrgico, momento en el que procedimos a retirar los implantes y a realizar reconstrucción mamaria con TRAM pediculado bilateral. Se le había propuesto tratamiento microquirúrgico para disminuir la morbilidad de la pared abdominal preservando mayor cantidad de músculo recto abdominal, pero la paciente lo rechazó. En la reconstrucción practicada no se emplearon implantes y fue necesario colocar una malla de Marlex^® para cubrir el defecto de la pared anterior del abdomen una vez levantados los dos colgajos pediculados.

Fig. 7. Vistas frontal y de tres cuartos a los 36 meses de la colocación de las prótesis.
Contractura capsular Baker grado IV.

Fig. 8a: Estudio histopatológico de cápsulas mamarias derecha e izquierda.
Tinción HE (Hematoxilina y Eosina). Fibrosis hialinizada, con inflamación crónica
granulomatosa con formación de células multinucleadas de tipo cuerpo extraño,
así como infiltrado de histiocitos. Microscopio óptico Olympus B® x 41 aumento 4x.
Fig. 8b: Estudio histopatológico de cápsulas mamarias derecha e izquierda.
Fibrosis hialinizada y material amorfo, anfófilo refringente y acelular. Técnica de luz
polarizada en microscopio Olympus B® con filtro especial para luz polarizada. Aumento 10x.

Presentamos imágenes del resultado postoperatorio a los 2,5 años de la reconstrucción, 8 años después de la mastectomía inicial (Fig. 9).

Fig. 9. Vistas frontal y de tres cuartos, 2 años y medio después de la retirada de los implantes, reconstrucción
con colgajo TRAM bilateral pediculado y colocación de malla de Marlex^®, 8 años después de la mastectomía inicial.

Sousa Ramón, Sainz  J.M.,Mayordomo Cámara J I, Guemes  A, navarro  A, Moros García MT, Álvarez I, Lozano R, Val-Caréeles P, Andrés Conejero R, Polo E. Aspectos técnicos y resultados de la mastectomía profiláctica en pacientes con elevado riesgo de cáncer de mama.Cirugía española: órgano oficial de la Asociación Española de Cirujanos 2004,Vol.75,p.123-128

Resumen:

o        Objetivo. Analizar la técnica quirúrgica y los hallazgos histopatológicos en una serie de pacientes a los que se practicó una mastectomía profiláctica.

Pacientes y métodos. Se estudió retrospectivamente a 65 mujeres con un riesgo elevado de cáncer de mama a las que se practicó una mastectomía profiláctica uni o bilateral, seguida de reconstrucción. Las pacientes fueron intervenidas por el mismo equipo quirúrgico y el mismo anatomopatólogo analizó las piezas extirpadas. La técnica quirúrgica consistió en una mastectomía con conservación de la piel y reconstrucción con prótesis o en una mastectomía simple, seguida de reconstrucción con colgajo del gran dorsal.

Resultados. Se intervino (1996-2001) a 65 pacientes con un elevado riesgo de cáncer mamario (56 mastectomía bilaterales y 9 unilaterales). El 58% de las pacientes presentó lesiones preneoplásicas en las piezas extirpadas.

Conclusiones. La mastectomía profiláctica debe ser una opción para la población con un elevado riesgo de cáncer mamario. La mastectomía con conservación de piel supone una agresión quirúrgica menor y permite una reconstrucción durante la intervención. El hallazgo de un gran número de lesiones, consideradas de riesgo, en las piezas extirpadas puede favorecer el concepto de cirugía profiláctica.

TRABAJO DE CAMPO MASTECTOMIA 2

González de la Rivera Tejerina, F.Cirugía del cáncer de mama.(ed).Madrid.Ediciones Díaz de Santos

Nos ilustra sobre los distintos procedimientos y técnicas en la cirugía del cáncer de mama.

Sáez Cortiñas,M,Gutierrez V,,Orejón Uña,S,Calero calero,M.R,Arcas Molina,M.Z.”Bloqueo continuo del plexo braquial vía supraclavicular en recidiva osea por

adenocarcinoma de mama”.Medicina paliativa.2007,Vol.14,p.151-153.

o    Objetivo: se expone la utilidad de técnicas intervencionistas sencillas en casos de dolor oncológico rebelde a tratamiento convencional o con intolerancia a ellos. Material y métodos: implantación de catéter braquial en la vaina perineuro vascular por vía supraclavicular de Kulenkampff con tunelización a región pectoral, y perfusión de anestésicos locales en recidiva de carcinoma de mama. Se obtiene una disminución del dolor en un 70% del EVA mediante una perfusión de anestésicos locales (ropivacaína 0,2%) con una bomba de infusión elastomérica, y reducción de la medicación vía oral al primer escalón de la OMS. Resultados: importante mejora de la calidad de vida y del estado anímico de la enferma. Conclusiones: el dolor oncológico en ocasiones puede resultar rebelde al tratamiento convencional. Pueden ser necesarios procedimientos terapéuticos más complejos (cuarto escalón de la OMS). Su realización de forma temprana, proporciona una mejor calidad de vida que un tratamiento farmacológico convencional poco efectivo.

Revista Panamericana de salud pública.Washington: noviembre 2003 [consultado 21 de febrero 2011].Disponible en: http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S1020-49892003001000012&script=sci_arttext

Se comparan los resultados de la mastectomía y de la cirugía conservadora en pacientes con cáncer de mama

Desde que se empezó a practicar hace unos años un tratamiento quirúrgico menos desfigurante para ciertos tipos de cáncer de mama, se han realizado siete ensayos clínicos aleatorizados para comparar los resultados de este tipo de cirugía, conocida en inglés por lumpectomy y en español por "mastectomía parcial", con los de la tradicional mastectomía radical modificada. Ninguno de ellos, con una sola excepción, reveló diferencias entre estas dos técnicas quirúrgicas en términos de supervivencia total o de supervivencia antes de que recurriera la enfermedad. No obstante, datos procedentes de otros tipos de estudios apuntan a que la cirugía conservadora, que consiste en extraer solamente la porción del seno donde se encuentra el tumor, produce resultados menos halagadores en el largo plazo que la cirugía más extensa.

Con el propósito de verificar si los buenos resultados obtenidos con la cirugía conservadora se sostienen con el tiempo, investigadores afiliados con instituciones en Chile y en Francia reexaminaron uno de los ensayos clínicos aleatorizados, cuyos resultados al cabo de 15 años de observación ya se habían publicado en 1996. En aquel entonces no se encontraron diferencias, como ya se ha dicho, en la supervivencia de mujeres tratadas con mastectomía radical o parcial. Ahora, a los 22 años de iniciado el estudio, se han aplicado a los resultados obtenidos con la muestra inicial —179 mujeres menores de 70 años con tumor mamario unilateral de 2 cm o menos en estadio T1, N0-1, M0— los mismos métodos estadísticos para determinar si con el paso de los años han surgido diferencias detectables entre los dos grupos de mujeres. De las pacientes que integraron la muestra, 91 habían sido sometidas a una mastectomía radical modificada y 88 a una mastectomía parcial. A todas las pacientes se les había extraído la cadena linfática axilar con objeto de determinar si los ganglios estaban invadidos por células cancerosas. Para fortalecer su estudio, los investigadores también analizaron los datos de 1 847 pacientes con características similares obtenidas de los registros de 1954­1983 del Institut Gustave-Roussy, en Villejuif, Francia, de las cuales 632 habían sido sometidas a una mastectomía parcial y 1 215 a una mastectomía radical modificada.

La principal variable de interés fue la muerte, seguida de la recurrencia del mismo tumor localmente, en los ganglios regionales o en otra parte del cuerpo (metástasis); de la aparición de un tumor en la mama del lado contrario a la afectada inicialmente; y de la aparición de un tumor primario nuevo en cualquier parte. Se observó si los efectos del tratamiento se mantuvieron de un modo constante a lo largo del tiempo, y cuando hubo diferencias en función del tiempo, este se dividió en dos períodos para fines del análisis: antes y después de 5 años de efectuada la cirugía.

Los resultados confirmaron la inocuidad de la mastectomía parcial, no habiéndose observado ninguna diferencia en términos de mortalidad a lo largo del tiempo entre las mujeres tratadas con uno u otro tipo de cirugía. El riesgo de que se reprodujera el tumor localmente fue 5 veces menor durante los primeros 5 años después de la cirugía en el grupo sometido a una mastectomía parcial, comparado con el grupo sometido a una mastectomía radical. No obstante, el riesgo relativo se invirtió en años posteriores (P = 10^­4) y acabó siendo 12 veces mayor en el primero de estos dos grupos que en el segundo. Estos mismos resultados se observaron en las mujeres registradas en la base de datos del Institut Gustave-Roussy.

Durante los 22,7 años de observación, se detectaron diferencias en función del tiempo en el caso de las recurrencias locales y la aparición de cáncer en la mama contraria. El intervalo entre el tratamiento inicial y la recurrencia local fue seis veces más largo entre las mujeres del grupo tratado con cirugía conservadora que en el grupo sometido a una mastectomía radical modificada. En el caso de la aparición de cáncer en la mama contraria, este intervalo fue dos veces más largo en el primer grupo que en el segundo. No se observó ninguna otra diferencia entre ambos grupos de mujeres en cuanto a las otras variables de interés. Aunque se observaron menos defunciones y metástasis en el grupo tratado con cirugía conservadora, las diferencias no fueron significativas.

El grupo de mujeres registradas en el Institut Gustave-Roussy fue objeto de un análisis por edades aplicado a casos de recurrencias locales y de aparición de cáncer en la mama contraria a la afectada inicialmente. Se encontró una enorme diferencia en la frecuencia de recurrencias locales en función del tipo de cirugía. En mujeres de 40 años de edad o menores el riesgo de sufrir una recurrencia local después de pasados 5 años fue 12 veces mayor que en el grupo de mujeres tratadas con mastectomía radical modificada (P = 10^­6). En cambio, en mujeres mayores de 40 años, este riesgo fue apenas tres veces mayor en el primer grupo que en el segundo (P = 10^­6).

Aunque estos resultados deberán confirmarse mediante otros estudios aleatorizados, parecen indicar que en mujeres jóvenes tratadas con mastectomía parcial por cáncer de mama las recurrencias locales del tumor son más frecuentes que en mujeres tratadas con una cirugía más extensa. (Arriagada R, et al. Late local recurrences in a randomised trial comparing conservative treatment with total mastectomy in early breast cancer patients. Ann Oncol 2003;14:1617­1622.)

  

TRABAJO CE CAMPO 1 MASTECTOMIA 1

Rodrigo Cucalón Miguel Ángel. Amputación-reconstrucción inmediata con colgajos miocutáneos en el cáncer de mama. (ed).Madrid.Institución Fernando el Católico,1997.

En este libro nos relata una serie de técnicas sobre la reconstrucción mamaria en la mujer que es sometida a una intervención de cáncer de mama.

Marcia C. Valenzuela Díaz.Viña del Mar: 22 julio 2007 (consultado 14 febrero 2011). Disponible en: http: //www.cirugiademama.cl/pags/marcia.html.

La cirugía participa de varias maneras en el tratamiento del cáncer de mama.

Mastectomía: En esta sección nos dedicaremos a explicar en que consiste la cirugía sobre la mama y analizaremos el tratamiento quirúrgico de la axila (disección axilar o biopsia del ganglio centinela).

Cirugía reconstructiva: Puede ser efectuada durante o después de una mastectomía. Existen diferentes maneras de reconstruir la mama. Puede utilizarse tejidos del abdomen o de la espalda, o pueden utilizarse prótesis.

Ooforectomia: Es la cirugía que se hace para extirpar los ovarios. Los ovarios son la principal fuente productora de estrógeno antes de la menopausia. Si una mujer no está aún en la menopausia y desarrolla un cáncer de alto riesgo y que depende fuertemente de estrógenos, puede necesitar cirugía para extirpar sus ovarios.

Francisco Luis Gil Moncayo, Gemma Costa. Psicooncología: investigación y clínica biopsicosocial en oncología, vol. 2, 2005, p.317-328.

El objetivo del presente estudio es realizar una revisión bibliográfica sobre los efectos psicológicos de la cirugía de reducción de riesgo (mastectomía y ooforectomía profiláctica) en mujeres portadoras de la mutación BRCA1 y BRCA2. Muchas mujeres que pertenecen a familias con un Síndrome de Cáncer de mama y/o ovario hereditarios consideran la salpingo-ooforectomía y la mastectomía bilateral profilácticas como una estrategia para la reducción de su riesgo de desarrollar una neoplasia. Estas estrategias son las únicas opciones que hasta el momento se ha demostrado que reducen el riesgo de desarrollar una neoplasia de mama y/o ovario en individuos portadores de la mutación en los genes BRCA1/2, si bien es importante destacar que todavía no se ha demostrado si estas cirugías reductoras de riesgo podrán llegar a implicar un aumento de la supervivencia de estas mujeres. Son necesarios mas estudios prospectivos para determinar la eficacia y los efectos psicológicos de las cirugías reductoras de riesgo.