Bland K.I., Heuser L.S, Spratt J.S, Polk H.C.La paciente posmastectomía: cuidados de la herida.complicaciones y seguimiento.En: Strombeck J,Rosato F.Cirugía de la mama: diagnostico y tratamiento de las enfermedades de la mama.(ed) Barcelona: Salvat, 1990.p. 160-173
Cirugía plástica ibero-latinoamericana.Madrid: diciembre 2008 [consultado 1 de marzo 2011].Disponible en : http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=s0376-78922008000400007&script=sci_arttext
Secuelas de mastectomía subcutánea profiláctica: caso clínico
La mastectomía profiláctica se encuentra plenamente justificada para pacientes con riesgo elevado de cáncer mamario; los criterios para su indicación incluyen:
I.- Una o más familiares de primer grado (madre, hija, hermana) con antecedente de cáncer de mama durante la premenopausia. 2.-Dos o más familiares de primer grado con antecedentes de cáncer de mama en etapa postmenopáusica. 3.-Antecedentes de enfermedad macroquística, definida por la presencia de 5 o más quistes que han requerido aspiración. 4.-Antecedente de carcinoma lobular in situ demostrado por biopsia. 5.-Hiperplasia ductal atípica. 6.-Hiperplasia lobular atípica (1). Actualmente, las pacientes que presentan mutaciones en los genes BRCA1 o BRCA2 también tienen indicación para mastectomía subcutánea, con lo que reducen hasta un 100 % en riesgo de padecer un cáncer mamario (2).
En los inicios de la mastectomía profiláctica, se desconocía su efectividad y se juzgaba como una medida extrema, drástica y desesperada (3,4). Sin embargo, actualmente, se presenta una reducción del cáncer de mama en pacientes mastectomizadas de entre un 89,5 y un 100% (5-7).
La enfermedad macroquística es una alteración mamaria benigna caracterizada por la presencia de quistes con contenido líquido que se originan en la porción terminal de los conductos lobulares terminales de la mama, con una asociación de 2 a 4 veces mayor incidencia de cáncer en las pacientes afectadas (8-11).
El incremento en los casos de cáncer mamario, nos lleva en ocasiones a exagerar en las indicaciones de la mastectomía profiláctica; Chun et al refiren incluso (1) no haber encontrado un incremento estadísticamente significativo de carcinoma en pacientes con enfermedad macroquística, lo que nos alerta acerca de las indicaciones de la mastectomía subcutánea en relación a esta patología.
Caso clínico
Mujer de 26 años de edad, sin antecedentes familiares de cáncer mamario y con antecedentes personales de resección de fibroadenoma en mama derecha 4 meses antes de acudir a nuestro Servicio. Con éste único antecedente, se le propuso mastectomía subcutánea bilateral como "tratamiento preventivo" de un posible cáncer. La paciente no había sido suficientemente informada sobre las repercusiones de este procedimiento. No se le realizaron estudios de ecografía o mamografía complementarios, ni estudios genéticos de BRCA 1 ó 2.
A los 2 meses de la extirpación del fibroadenoma se le practicó mastectomía subcutánea bilateral en un hospital privado, por un médico oncólogo en colaboración con un cirujano plástico. En la misma intervención se le colocaron implantes mamarios de solución salina de 400 cc, redondos, texturizados, en plano subcutáneo. Cuando se le retiraron los puntos, presentó dehiscencia de herida en ambas mamas, practicándosele varios cierres secundarios sin resultado, padeciendo también eritema, aumento de la temperatura en ambas mamas y salida de material blanquecino por las heridas. En esa situación acude a nuestro Servicio; habían pasado 2 meses desde la mastectomía.
La paciente refería que no había solicitado unos implantes "tan grandes", ya que su volumen mamario tras la intervención era casi una copa más grande que el que tenía previamente (Fig. 1, 2).
Fig. 1. Vistas frontal y de tres cuartos de la paciente, 2 meses después de mastectomía subcutánea
bilateral profiláctica y colocación de prótesis redondas de solución salina de 400 cc.
Fig. 2. Vistas basales: exposición de implantes a través de heridas dehiscentes en ambos surcos submamario.
Se practicó tratamiento antibiótico por vía oral durante 48 horas y al tercer día, lavado quirúrgico y retirada de los implantes con regularización del borde de las heridas, sutura y colocación de drenajes en circuito cerrado que se mantuvieron durante 3 días (Fig. 3). Tres meses después se colocaron expansores mamarios redondos, texturizados, de 300 cc, con válvula integradas, en plano retromuscular. Se logró una expansión final de 320 cc y se mantuvieron durante 18 meses; aunque la sustitución de los expansores por prótesis estaba prevista a los 6 meses, la paciente rechazaba nuevas cirugías (Fig. 4). En este tiempo, comenzó a presentar dolor punzante en ambas mamas, por lo que finalmente accedió a la retirada de los expansores y a la colocación de implantes de gel de silicona de 295 cc, redondos y texturizados, mediante abordaje periareolar; se practicó también en este momento, liberación de los polos mamarios inferiores, disminución del tamaño del complejo pezón-areola y capsulotomía radial bilateral.
Fig. 4. Vistas frontal y de tres cuartos tras colocación de expansores mamarios retromusculares
y expansión final de 320 cc.
En el postoperatorio, se administró tratamiento antibiótico y antiinflamatorio; al mes de la cirugía, se inició masaje manual y aplicación de ultrasonidos que se mantuvieron durante el 2º y el 3er mes, seguidos de Endermología durante el 4º mes.
Dado que la paciente refería dolor punzante persistente, se añadió tratamiento con Colchicina durante 5 meses a dosis de 1 mg/día, que fue rebajada a 0,5 mg/día por intolerancia intestinal. Los 4 meses siguientes, fue tratada con Talidomida a dosis de 50 mg/día.
Dieciocho meses después de la colocación de los implantes, la paciente seguía refiriendo molestias dolorosas, sin embargo, clínicamente las mamas estaban blandas y en el estudio con ultrasonidos no aparecieron datos sugerentes de ruptura protésica ni de presencia de contractura capsular (Fig. 5, 6).
Fig. 5. Vistas frontal y de tres cuartos a los 18 meses, tras la retirada de los expansores y la colocación
de prótesis mamarias de gel de silicona, redondas, texturizadas, de 295 cc.
Fig. 6. Ecografía mamaria y mamografía a los 18 meses de la colocación de las prótesis.
No hay evidencia de contractura capsular o ruptura de los implantes.
A los 3 años, la paciente presentaba contractura capsular franca y dolor importante, pero no aceptó un nuevo tratamiento quirúrgico por cambio de residencia al interior del país (Fig. 7, 8). Un año más tarde, regresó solicitando tratamiento quirúrgico, momento en el que procedimos a retirar los implantes y a realizar reconstrucción mamaria con TRAM pediculado bilateral. Se le había propuesto tratamiento microquirúrgico para disminuir la morbilidad de la pared abdominal preservando mayor cantidad de músculo recto abdominal, pero la paciente lo rechazó. En la reconstrucción practicada no se emplearon implantes y fue necesario colocar una malla de Marlex® para cubrir el defecto de la pared anterior del abdomen una vez levantados los dos colgajos pediculados.
Fig. 7. Vistas frontal y de tres cuartos a los 36 meses de la colocación de las prótesis.
Contractura capsular Baker grado IV.
Fig. 8a: Estudio histopatológico de cápsulas mamarias derecha e izquierda.
Tinción HE (Hematoxilina y Eosina). Fibrosis hialinizada, con inflamación crónica
granulomatosa con formación de células multinucleadas de tipo cuerpo extraño,
así como infiltrado de histiocitos. Microscopio óptico Olympus B® x 41 aumento 4x.
Fig. 8b: Estudio histopatológico de cápsulas mamarias derecha e izquierda.
Fibrosis hialinizada y material amorfo, anfófilo refringente y acelular. Técnica de luz
polarizada en microscopio Olympus B® con filtro especial para luz polarizada. Aumento 10x.
Presentamos imágenes del resultado postoperatorio a los 2,5 años de la reconstrucción, 8 años después de la mastectomía inicial (Fig. 9).
Fig. 9. Vistas frontal y de tres cuartos, 2 años y medio después de la retirada de los implantes, reconstrucción
con colgajo TRAM bilateral pediculado y colocación de malla de Marlex®, 8 años después de la mastectomía inicial.
Sousa Ramón, Sainz J.M.,Mayordomo Cámara J I, Guemes A, navarro A, Moros García MT, Álvarez I, Lozano R, Val-Caréeles P, Andrés Conejero R, Polo E. Aspectos técnicos y resultados de la mastectomía profiláctica en pacientes con elevado riesgo de cáncer de mama.Cirugía española: órgano oficial de la Asociación Española
Resumen:
o Objetivo. Analizar la técnica quirúrgica y los hallazgos histopatológicos en una serie de pacientes a los que se practicó una mastectomía profiláctica.
Pacientes y métodos. Se estudió retrospectivamente a 65 mujeres con un riesgo elevado de cáncer de mama a las que se practicó una mastectomía profiláctica uni o bilateral, seguida de reconstrucción. Las pacientes fueron intervenidas por el mismo equipo quirúrgico y el mismo anatomopatólogo analizó las piezas extirpadas. La técnica quirúrgica consistió en una mastectomía con conservación de la piel y reconstrucción con prótesis o en una mastectomía simple, seguida de reconstrucción con colgajo del gran dorsal.
Resultados. Se intervino (1996-2001) a 65 pacientes con un elevado riesgo de cáncer mamario (56 mastectomía bilaterales y 9 unilaterales). El 58% de las pacientes presentó lesiones preneoplásicas en las piezas extirpadas.
Conclusiones. La mastectomía profiláctica debe ser una opción para la población con un elevado riesgo de cáncer mamario. La mastectomía con conservación de piel supone una agresión quirúrgica menor y permite una reconstrucción durante la intervención. El hallazgo de un gran número de lesiones, consideradas de riesgo, en las piezas extirpadas puede favorecer el concepto de cirugía profiláctica.
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